手脚无力?肢体麻木?眩晕黑蒙?警惕!脑血管急症、不可忽视的卒中“预警”——TIA!

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它来了……

导读:对于大动脉粥样硬化患者而言,强化内科治疗为降低患者的卒中发生率和死亡率起到了不可磨灭的作用。通过持续的行为习惯改变和强化药物治疗,对患者的血管危险因素进行优化,是颅内和椎动脉起源的动脉粥样硬化患者卒中预防的中流砥柱。

它来了……

大动脉粥样硬化与脑血管病

它裹挟着凛冽的北风来了……

头颈部大动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中占所有病例的15%。对于神经科医生而言,对这类患者进行鉴别和适当的治疗是必不可少的技能。虽然引起卒中的动脉粥样硬化具体位置不甚相同,但它们都具有相同的危险因素,并且治疗方案上也有所重叠。

嗷嗷冷的冬季应该是老年人的最无奈……

强化内科治疗对预防大动脉粥样硬化性卒中至关重要。具体到颅内和椎基底动脉粥样硬化,以及无症状颈动脉粥样硬化的情况,优化风险因素是主要的治疗选择。
对于症状性颅外颈动脉粥样硬化患者,颈动脉血运重建术也是一种选择,但最佳的药物治疗同样是关键的治疗方式。

寒则凝,热胀冷缩,这个定律对血管同样适用,供血状况不好,脑血管疾病TIA就这样找上了门……

当遇到了一名由于卒中或短暂性脑缺血发作的患者,临床医生首先应当明确的是,患者大动脉粥样硬化病变的血管区域是否与临床症状相对应,然后对患者的病因进行快速而仔细的评估,包括超声心动图、头部影像学、CT或MR血管造影等。一旦确定了病因,还可以使用其他辅助检查技术,如颈动脉超声,MRA增强扫描,甚至脑血管造影,以更好地确定狭窄的严重程度。

TIA?何方“妖魔”?

大动脉粥样硬化通过栓塞和局部脑灌注不足这两种机制引起卒中。对于明显的栓塞性卒中患者,临床医生需要尽可能考虑血运重建手术。而对于大动脉粥样硬化引起低灌注状态的患者,内科治疗为患者提供了其他的选择,例如强化内科治疗与诱导轻度高血压相结合,从而给患者时间发展侧支循环,并减少血管重建手术的需要。

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血管危险因素的优化:重中之重

TIA,短暂性脑缺血发作的简称,是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

对于所有部位的大动脉粥样硬化,强化内科治疗都是很重要的,但目前并没有得到人们足够的重视。过去十年来,人们对内科管理重要性的认识有所加强,通过对高血压、糖尿病、血脂异常进行控制,以及戒烟的宣传,美国的卒中死亡率已经从第三位下降到了第五位。

别跑! TIA“稀罕”你!

2014年,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA /
ASA)发布了卒中一级预防指南,这些指南强调了个体化的生活方式改变,包括运动、饮食和营养、戒烟,以及肥胖和血脂异常的处理。指南为卒中的预防提供了综合的建议,包括与大动脉粥样硬化相关的建议。

高血压患者;

强化内科治疗包括戒烟、饮食、运动、血压控制(包括血浆肾素和醛固酮相关高血压的诊断与控制)、抗血小板治疗和强化降脂治疗(不仅仅要求空腹低密度脂蛋白胆固醇达标)。总的来说,这些疗法的目标是首先停止、然后逆转大动脉粥样硬化斑块的进展,而事实证明这样的方案显然是有效的。

冠心病和其他心脏病患者;

一项研究表明,通过采取强化内科治疗,无症状颈动脉狭窄患者卒中和心肌梗死的风险降低了80%以上。SAMMPRIS试验表明,对于颅内动脉狭窄患者,强化药物治疗比支架治疗的疗效更优。

血脂异常患者;

抗血小板治疗

糖尿病患者;

抗血小板药物,包括阿司匹林和氯吡格雷,是大动脉粥样硬化一级和二级预防的常规用药。对于卒中10年风险大于10%,且卒中风险大于阿司匹林治疗风险的患者,指南建议每日服用阿司匹林;不建议将阿司匹林用于风险较低的患者,或没有其他危险因素的糖尿病患者。

有不良生活方式的人群,如吸烟、酗酒、缺乏身体活动;

对于具有阿司匹林使用指征的患者,遵医嘱每日低剂量使用阿司匹林便已足够。单用氯吡格雷比单用阿司匹林仅能减少1.7%的卒中,只是略优于阿司匹林,而联合使用阿司匹林和双嘧达莫并不优于氯吡格雷。

超重或肥胖人群。

CHANCE研究显示,短期使用氯吡格雷和阿司匹林的组合,可以有效减少卒中复发,比单独使用阿司匹林更有效。近期研究者表示,这种早期获益在随访1年后仍然存在,而中重度出血事件在单抗和双抗组之间无显著差异。双抗治疗在SAMMPRIS研究中同样有应用,并证实了积极药物治疗优于经皮腔内血管成形术和支架置入术。

“中招”TIA? AWSL!

虽然双重抗血小板治疗通常用于降低冠脉疾病的风险,但有研究显示,在颈动脉疾病患者中,双抗治疗会导致出血事件的增加。为了降低双抗治疗的颅内出血风险,有效的血压控制是至关重要的,而胃肠道出血在理论上可以通过在开始双抗之前鉴别和治疗幽门螺杆菌感染而降低。

TIA都有啥症状?

总之,大多数大动脉粥样硬化病变,特别是有症状的颈动脉狭窄,或者患者在事件发生时已经接受过单抗治疗,都可以考虑双抗治疗。不过,治疗的最佳持续时间仍然是争议中的话题。目前认为,通过健康的生活方式等优化血管危险因素,同时给予3个月的双抗治疗是合理的。

偏侧肢体或单肢无力;

血脂、血压与血糖

面瘫、舌瘫;

近年来,血脂异常管理指南很大程度上改变了血脂管理的侧重点。以往人们侧重于特定的低密度脂蛋白胆固醇目标,现在则是强调了动脉粥样硬化性心脑血管疾病发展的十年风险,基于个体的预估风险,给予患者低、中、高强度的他汀类药物。尽管如此,在计算患者的心脑血管风险时,血脂的指标仍然是重要的影响因素。

单侧肢体麻木;

此外,高血压也一直是卒中的一项可改变的危险因素,控制血压是所有人群中最有效的卒中预防策略。2015年的SPRINT研究对比了120
mmHg和140
mmHg的降压目标,结果显示强化降压组患者获益显著。不过,虽然降压治疗和卒中风险降低密切相关,但也并非是所有人群都适用,例如超高龄糖尿病患者,或限流型大动脉粥样硬化患者。

失语;

糖尿病是卒中和大动脉粥样硬化患者的另一个成熟的风险因素。最佳的血糖控制是通过加强生活方式调整和对用药的高依从性来实现的。目前,高血压和糖尿病仍然无法得到根治,个体化的生活方式调整和药物治疗对于成功预防卒中至关重要。

单眼视觉模糊、黑蒙;

强化内科治疗要点:一表总结

眩晕。

下表列出了大动脉粥样硬化患者强化内科治疗的关键要素,供大家参考。

值得注意的是,TIA症状大多持续5~10分钟,一般不超过1小时。

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但是,要因为它持续时间短、症状轻微就无视它的存在,你可要吃大亏的!

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”变身“卒中! TIA危害可不小!

医脉通编译自:Cole J W. Large Artery Atherosclerotic Occlusive
Disease[J]. Continuum, 2017, 23:133.

TIA是可逆性的脑缺血综合征,如不治疗,病情进展可能导致脑梗死,即常说的卒中。

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卒中是单病种致残率最高的疾病,其高致残率、高复发率、高死亡率,给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。

所谓知己知彼,百战不殆。了解了TIA的危害,如何正确有效防治就提上了日程!

“防+治”TIA? 看招!

神器1

控制危险因素

我们可以通过控制危险因素来进行TIA的预防。

高血压

血压控制目标: 140/90 mmHg;

脂代谢异常

血脂控制目标:LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl);

糖代谢异常和糖尿病

血糖控制目标:HbA1c ≤7.0%;

吸烟

发生过TIA的患者,包括其家庭成员,均应戒烟。

神器2

服用抗血小板药物

患者发生TIA后必须采取紧急措施,包括药物治疗。

非心源性TIA推荐抗血小板治疗,阿司匹林是目前唯一被国内外指南推荐用于二级预防的抗血小板药物。

目前,急性、高卒中风险非心源性TIA发作后的近期主要采取“双抗+单抗”相结合的治疗方式。

英国医学杂志期刊2018年12月发布的《小卒中和TIA双抗治疗指南》与我国2014版的TIA二级预防指南不谋而合,推荐TIA后24小时内给予阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗持续10~21天,之后改为单抗治疗。

值得一提的是TIA长期二级预防仍以单抗为主;而单抗治疗的首选,国内外权威指南推荐仍为阿司匹林。

TIA 治疗,越早越好!

降低卒中复发率

尽早积极治疗,TIA后90天的卒中复发率降低80%。

减少治疗费用,降低致残率

早期积极治疗,TIA后90天内平均治疗费用降低60%,TIA后6个月内致残率降低46%。

药娃温馨提示:

我们可以通过改变生活方式,降低风险因素来预防TIA!

调整饮食

增加水果、蔬菜、坚果、低脂乳制品的摄入量,减少饱和脂肪的摄入量。

控制体重

保持在BMI<25kg/㎡。

运动

每周3~4天,每次至少40分钟中等强度的有氧运动。

戒烟

可选择行为干预或利用尼古丁替代品戒烟。

控制钠的摄入量

高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病患者和年龄≥51岁的人群,建议钠摄入量<1500mg/日。

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